쉬운 목차
우리는 누구나 생활 속에서 일상적으로 불안(anxiety)을 경험한다. 불안은 불쾌하고 고통스러운 감정이지만, 신체적 통증이 우리 스스로의 몸을 지키기 위한 조기 경고 신호의 역할을 하는 것과 마찬가지로(발에 불이 닿았는데도 그것을 감지하지 못한다 면 어떻게 될까?) 위협적이거나 위험할 수 있는 특수한 환경에 적응하기 위해 존재하는 생체의 가장 기본적인 반응양상 중 하나다.
위협이 감지되면, 인간은 불안과 두려움을 느끼면서 동시에 자율신경계의 교감신경이 활성화된다. 이때 혈압이 상승하고 동공은 확대되며 호흡과 맥박이 빨라지고 근육은 긴장되고 땀이 나며 두통, 가슴이나 위장의 통중 등을 느끼게 된다. 불안을 경험하는 사람이 안절부절못하면서 가만히 앉아 있지 못하는 것은 불안과 두려움이라는 심리적인 감정뿐 아니라 이러한 신체적 변화도 함께 겪게 되기 때문이라고 할 수 있다. 또한 인지적으로도 위협에 대비하여 주의를 기울이고, 그에 대한 대비책을 생각하는 등 긴장 상태를 유지하게 된다.
불안할 때 나타나는 신체반응은 위험에 처했을 때 즉시 이에 대응해야 하는 조 도전해서 싸우거나 도주하여 위기를 모면하고 생존할 수 있게 하기 위한 준 치, 비와 적응이 목적이다. 다시 말하면 불안은 위협한 일이 발생했으므로 이에 대비할 것을 알리는 경계경보와 같다고도 할 수 있다. 그런데 이러한 신체반응은 원시시대 라면 위험한 동물들에게서 생존의 위협을 받는 현실적인 상황에서 주로 일어나겠지만, 현대인의 경우에는 갑작스럽게 생명을 위협당하는 상황보다는 일상생활에서 계 게 되는 여러 가지 스트레스, 심리적 부담감, 대인관계 갈등 등에 의해서 생기는 경우가 많다.
현대인이라면 누구나 생활에서 어느 정도의 불안은 경험하게 되며, 이것은 또한 살아가는 데 필요한 하나의 대처 방안이기도 하다. 위험이나 고통이 예상되는 상황, 또는 부정적인 결과가 올 수도 있는, 예를 들어 시험을 보는 것 같은 상황에서 미리 긴장되고 불쾌해지는 것은 닥쳐올 일에 대해 효과적으로 대처하는 데 도움이 된다. 이러한 불안은 자연스럽고 적상적인 심리반응으로서 정상적인 불안(normal anxi- ety)이라고 할 수 있다.
그러나 이 경계경보가 너무 민감하거나 이상이 생겨서 현실적으로 그다지 도움이 되지 않는 방식으로 작동하게 된다면, 몸과 마음은 불필요한 경계태세를 취하게 되고, 결국 과도하게 긴장을 일으키면서 부적응적인 결과를 가져오게 될 것이다. 이러 한 불안은 병적인 불안(pathological anxiety)이라고 할 수 있다. 두 병적인 불안은 다음과 같은 점에서 정상적인 불안과 구별될 K 있다.
첫째, 현실 적인 위험이 없는 상황이나 대상에 대해서 불안을 느끼는 경우다. 광장공포증이나 패쇄공포증 등이 예가 될 수 있는데, 이성적으로는 그런 불안이 합리적이지 않다는 것을 알지만 계속적으로 불안을 느끼면서 대상을 회피하게 된다.
둘째, 현실적인 위 험의 정도에 비하여 과도하게 불안을 느끼는 경우다. 예를 들어 사회적 상황에서 타 인에게 평가를 받게 되는 경우 누구나 어느 정도는 수행불안을 겪게 되지만, 사회불안장애의 경우에는 이것이 너무 심하여 정상적인 일상생활에 제약을 받게 된다.
셋째, 불안을 느끼게 한 위협적인 요인이 사라졌는데도 불안이 과도하게 지속되는 경우다. 외상후 스트레스 장애의 경우, 생명에 위협을 주는 사건은 이미 과거가 되었는데도 지속적으로 생생한 불안을 경험하곤 한다.
이와 같이 불안장애(Anxiety Disorder)란 주관적으로 경험되는 불쾌한 정서인 불 안과 공포가 명백히 존재하는 일련의 정신장애를 말한다. 병적인 불안이 나타나는 양상이나 대상, 상황에 따라서 여러 가지 하위유형으로 구분되는데, DSM-5에서는 불안장애를 분리분안장애, 선택적 합구증, 특정공포증, 사회불안장애, 공황장애, 광장공포증, 범불안장애로 분류하고 있다. 분리불안장애, 선택적 함구증은 DSM-IV에 서 ‘유아기, 아동기, 청소년기에 혼허 처음 진단되는 장애’로 분류되었으나, DSM-5 에서는 불안장애의 하위유형으로 새롭게 포합되었다. 분리불안장애(Separation Anxiety Disorder)는 DSM-IV에서의 18세 이전에 발병해야 한다는 진단기준이 삭 제되면서 성인에게도 분리불안장애가 있을 수 있음을 나타내고 있다. 선택적 항구 종(Selective Mutism)은 많은 연구에서 사회불안장애와의 동반이환율이 높고 사회적 상황에서의 심한 불안이 장애를 유발시킨다고 보고되면서 불안장애의 하위유형으로 포함되게 되었다
A. 분리에 대한 불안이 발달수준에 부적절하게 지나친 정도로 나타나며, 다음과 같은 증상중3개 이상에서 나타난다.
(1) 주요 애착대상이나 집을 떠나야 할 때마다 심한 불안과 고통을 느낀다.
(2) 주요 애착대상을 잃거나 그들에게 질병, 부상, 재난 혹은 사망과 같은 해로운 일이 일어나지 않을까 지속적이고 과도하게 걱정한다.
(3) 애착대상과 분리될 수 있는 사건들(예: 길을 잃음, 납치당함, 사고를 당함, 죽음)에 대해 지속적이고 과도하게 걱정한다.
(4) 분리에 대한 불안 때문에 밖을 나가거나, 집을 떠나거나, 학교나 직장 등에 가는 것을 지속적으로 꺼리거나 거부한다.
(5) 혼자 있게 되거나 주요 애착대상 없이 집이나 다른 장소에 있는 것에 대해 지속적으로 과도한 공포를 느끼거나 꺼린다.
(6) 집을 떠나 잠을 자거나 주요 애착대상이 근처에 없이 잡을 지는 것을 지속적으로 꺼리거나거부한다.
(7) 분리의 주제를 포함하는 반복적인 악몽을 꾼다.
(8) 주요 애착대상으로부터 분리되거나, 분리가 예상될 때 반복적인 신체증상(예: 두통, 복 통, 메쓰꺼움, 구토등)을 호소한다.
B. 아동과 청소년에게 있어 공포, 불안과 회피는 적어도4주 이상 지속되고 성인의 경우6개월 이상 지속된다.
C. 장해는 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 영역의 활동에 현저한 손상을 초래한다.
D. 이러한 장애는 다른 정신장에에 의해서 더 잘 설명되지 않는다.
걸음마 시기와 학령전기 아동들이 그들과 애착관계에 있는 사람과 실제로 이별하 거나 또는 이별이 예측되는 상황에서 어느 정도 불안을 보이는 것은 정상적이다. 분리불안장애(Separation Anxiety Disorder)는 이별에 대한 공포가 불안의 중심을 이룬다. 정상적 이별불안과의 차이점은 애착대상과 떨어졌을 때 보이는 불안의 정도 가 뚜렷이 심하고, 보통 아이들에게 나타나는 연령을 넘어서까지 비정상적으로 지속된다는 점이며, 이 때문에 사회적 기능상 상당한 문제가 수반된다는 것이다.
핵심적인 진단적 특성은 주요 애착대상들인 부모나 다른 가족들과의 이별 시에 나타나며, 지나친 불안을 집중적으로 보인다는 것이다. 따라서 이 증상이 여러 가지 상황에 대한 전반적 불안의 일부일 때는 고려되지 않는다
이별에 관여된 여러 상황에서는 또 다른 잠재적인 스트레스원이나 불안요인이 관련될 수 있다. 진단은 불안을 유발하는 여러 상황 중에서 공통된 요소가 주된 애착 대상 인물과 격리되는 상황임을 증명하는 데에 달려 있다. 이것은 아마도 가장 흔하게는 등교 거부와 관련되어 생겨난다.
분리불안장애는 대체로 어린 연령에서 발생하여 청소년기가 되면서 유병률이 감 소된다. DSM-IV에서는 분리불안장애가 18세 이전에 발병한다는 진단기준이 있었 으나, DSM-5에서 이 기준은 삭제되었다. 분리불안장애는 성인에게도 나타날 수 있 으며 성인의 경우 6개월 이상, 아동ㆍ 청소년의 경우 4주 이상 증상이 지속될 때 진 단 내릴 수 있다. 분리불안장애를 지닌 성인은 자녀나 배우자에 대한 과도한 염려를 하거나 그들과 분리되는 것에 대해 고통스러워하며 직장에 가는 것을 회피하는 행동으로 나타난다.
(1) 기질적 요인
성격이 까다롭고 예민하거나 낯가림이 심하고, 강박적이거나 미숙하고 의존성 경향 이 강하고, 행동억압의 정황이 큰 이동들에게 분리불안이 훈허 발생하며(Rosenbaum et al. 1992) 여기에 환경적인 요인이 더해질 때 불안이 중쪽된다고 할 수 있다.
(2) 환경적 요인
첫째, 부모의 불안 및 성격이다. 심리적으로 불안한 부모는 지나치게 자녀를 걱정 하고 불안해하여 아동을 떼어 내지 못하고 곁에 두면서 자녀가 부모에게 의존하게 만든다. 부모가 불안장애. 우울장애를 지니고 있는 경우에 자녀들에게서 분리불안 장애가 많이 나타난다고 보고되고 있다.
둘째, 부모-자녀 관계 및 양육태도다. 볼비(Bowlby, 1973)의 애착이론에 따르면 발달 초기에 주양육자와 안정적인 애착관계를 형성하지 못한 경우 아동은 안전과 신뢰의 기초를 발달시키는 데 실패하고 새로운 세계에 자신 있게 나아가지 못하게 되면서 불안과 분리불안장애로 발전할 수 있다. 대상관계이론에서는 유아가 분리개 별화 단계에 이르러 생긴 자율성, 독립성의 욕구를 성취하기 위해선 자신의 일부분 인 어머니로부터의 지지와 격려, 승인이 필요한 데 반해 어머니로부터 심적 에너지 공급이 충분하지 못할 때 분리불안이 나타난다고 본다. 단의
또한 부모의 과잉보호적 양육태도로 인해 아동은 독립적으로 자라지 못하고 부모 의 사랑을 지나치게 갈구하거나 더욱 의존적이 되며 새로운 환경에 가는 것을 두려 워하는 경향을 보이게 된다(염숙경, 2002). 부모가 자신의 감정을 조절하지 못하고 일관적이지 않은 양육태도를 보일 때에도 아동은 불안을 느끼게 된다 셋째, 이사, 전학, 가족의 질병, 부모의 별거 혹은 이혼, 가정폭력, 학교에서의 부 정적인 사건 등의 생활상의 스트레스를 경험한 후에 분리불안이 나타나기도 한다.
분리불안장애의 치료방법은 행동치료, 인지행동치료, 놀이치료 둥이 있다. 행동치료에서는 체계적 둔감법을 이용하여 애착대상과 접점진적으로 분리할 수 있도록 하 고, 긍정적 강화요법으로 부모와 분리되어 학교생활을 잘하거나 잡을 혼자 잘 때 보 상을 주어 행동수정을 한다. 이 외에도 긴장이완 요법, 모델링 등의 다양한 기법을 사용하여 불안을 일으키는 분리 상황에 단계적으로 접하게 하면서 불안과 공포가 근거 없는 것이라는 것을 알고 불안이 감소되도록 돕는다.
인지행동치료는 불안을 야기하는 상황에서 떠오르는 부정적이고 왜곡된 사고가 어떻게 그들의 불안과 증상에 영향을 주는지, 또 도피나 회피 대신에 그들이 어떻게 공포와 불안에 대처할 수 있는지에 관해 아동이 이해할 수 있도록 가르치는 것이다 (이정윤, 박종규, 2002)
놀이치료는 언어가 제대로 발달되지 않아 표현이 미숙한 아동들에게 경험이나 정 서. 복잡한 사고의 표현을 하도록 도와준다. 놀이치료를 통해 불안을 표출하고 문제 를 해결하게 하는 것이 분리불안장애 치료에 효과적이다. 또한 아동의 문제를 가족 이라는 맥락 안에서 볼 때 가족의 상호작용, 정서조절, 문제해결에 초점을 맞추면서 가족 상황에서 아동의 불안을 다루는 가족놀이치료도 지속적인 치료효과를 나타낸 다(Silverman & Kurtines, 1996; Howard & Kendall, 1996; 백지은, 2007).
A. 다른 상황에서는 말을 할 수 있음에도 불구하고 특정한 사회적 상황(예: 말하기가 요구되는 상황, 학교)에서는 지속적으로 말을 하지 못한다
B. 장해가 학업적, 직업적 성취나 사회적 의사소통을 저해한다.
C. 장해의 기간은 적어도 1개월은 지속되어야 한다(입학 후 처음 1개월은 포함되지 않는다).
D. 말하지 못하는 이유가 사회생활에서 요구되는 언어에 대한 지식이 없거나 그 언어에 대한 불편과 관계가 없는 것이어야 한다.
E. 장해가 의사소통장애(예: 만더듬기)에 의해 잘 설명되지 않아야 하고, 광범위한 발달장에, 정신분열중, 다른 정신증적 장애의 기간 중에만 발생하는 것은 아니어야 한다.
선택적 합구증(selective Mutism)은 정상적으로 말을 할 수 있음에도 불구하고 말 할 것이 기대되는 특정 상황에서 지속적으로 말을 하지 않는 장애다(American Psy- chiatric Association, 1994). 예를 들어, 부모, 형제와 집에 있을 때에는 말을 하기도 하지만 다른 사회적 상황에서 말하기를 요구받으면 불안한 모습을 보이거나 말을 하지 않으며 그 반대의 경우도 있다. 청소년과 성인보디는 주로 아동에게서 나타나며 보통 5세 이전에 발병한다.
선택적 함구증을 지닌 아동들은 언어적 의사표현 대 신 고개 끄덕이기, 고개 흔들기, 몸짓 등의 비언어적 의사표현으로 의사소통을 하기 도 한다. 또한 고집이 세고 적대적이고 분노폭발을 자주 하고 가족을 조종하려고 하 는 반면 낯선 상황에서는 수줍어하고 위축되어 있으며 겁이 많고 다른 사람에게 매 달리는 등 이중적인 모습을 보이기도 한다.
선택적 함구증을 지닌 아동들은 언어적 표현을 하지 않기 때문에 교사가 아동의 정확한 지적 수준이나 학습능력을 평가할 수 없고, 많은 경우 등교 거부를 나타내거 나 심한 불안증상을 보이는 등 학업적 곤란운 나타낸다. 또한 또래에게 놀림을 받고 또래관계 형성에 어려움을 갖게 되면서 사회.정서적 발달의 어려움을 겪는다.
선택적 합구증의 유병률은 1% 이하이며, 남아보다 여아에게서 더 많이 발견되는 경향이 있다(IHavden., 1980). 선택적 합구증 아동들 가운데 30~65%가 언어장애나 언어지체를 나타내며 이 외에도 사회불안장애나 특정공포증과 같은 불안장애, 배 설장에. 신체운동 기술의 지체 등이 함께 나타날 수 있다고 보고되고 있다
선택적 합구증을 지닌 아동은 기질적으로 예민하고 불안에 민감하고 수즙음이 많 다고 알려져 있다. 또한 이 장애를 지닌 아동의 20% 이상이 언어발달지체를 갖고 있다고 보고되고 있는데(Lebrun, 1990), 언어적 비유창성으로 인해 불안이 높아지고 놀림 받을 것에 대한 대처방안으로 함구행동을 보일 수도 있다.
선택적 함구증은 사회적 상황에서의 심한 불안 때문에 나타날 수 있다. 사회불안장애의 특징인 사회적 회피, 사회적 상황에서 느끼는 고통, 낯선 사람에게 말하는 것에 대한 두려움이 선택적 합구증을 지닌 아동들에게서도 나타나며, 선택적 함구증과 사회불안장애의 공존비율이 90%라고 보고되고 있다(Black & Uhde, 1992). 가정환경도 영향을 미칠 수 있는데 부모의 내성적이고 지나치게 수줍어하는 특성의 발달사, 과보호적이고 지배적인 양육태도, 부부간의 불화 등의 요인이 있다. 또한 이와 관련하여 행동주의적 관점에서는 아동이 중요하게 여기는 부모와 같은 인물들로부터 받게 된 사회적 정적 강화나 부적 강화에 의해 함구행동이 유지된다고 본다.
선택적 합구증 치료에는 행동치료가 효과적이라고 보고되고 있다. 행동치료는 말 하는 행동과 관련된 불안을 줄여 주거나 말하는 행동에 긍정적 강화를 주는 것으로 정적 강화, 자극소거, 행동 형성, 자극 용암법, 자기모델링 등의 다양한 기법이 있 다. 정적 강화는 칭찬 같은 사회적 강화물이나 스티커 등의 물질적 강화물을 이용하 는 것이다. 자극 용암법은 아동이 말을 하는 환경 속으로 말을 해 보지 않은 사람들 을 등장시켜 말하는 행동을 점차적으로 변화시켜 가는 것이다. 자기모델링은 아동 에게 문제 상황이나 혹은 소리와 함께 아동이 말하는 것과 행동을 보여 주는 비디오 테이프를 스스로 반복적으로 시청하게 하여 행동변화를 일으키는 기법이다
놀이치료는 선택적 함구증 아동이 말에 대한 압력이나 기대가 없이 자신에 대한 느낌과 감정을 안전하고 편안하게 표현하고 의사소통을 증진시키도록 할 수 있다 (염숙경, 2002). 놀이치료에 인지행동적 개입을 통합시킨 인지행동놀이치료는 아동 이 자신의 행동을 변화시키고 치료에서 적극적인 참여자가 되는 것을 배우게 하는 데 효과적이다. 또한 낮선 곳에서 지나치게 긴장되고 경직되는 것을 완화시키고 치료 상황에 빨리 적응하도록 하기 위해 부모나 형제, 친한 또래를 치료회기에 들어오게 하는 방법도 도움이 된다.
[출처: 이상심리학/최정윤.박경.서혜희 공저/학지사]
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