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우울장애는 기존의 DSM-IV에서는 양극성장애와 함께 ‘기분장애’라는 범주에 속해 있었으나, DSM-5에서는 독립적인 장애영역으로 분류되었다. 우울장애에는 주요우울장애, 지속성 우울장애, 월경전기 불쾌장애, 파괴적 기분조절부전장애가 있다. 지속성 우울장애(Persistent Depressive Disorder, Dysthymia)는 DSM-IV에서 의 기분부전장애와 만성적인 주요우울장애의 통합적 개념이라고 할 수 있다. 그러나 가장 가벼운 수준인 만성적인 기분부전장애와 가장 심한 수준인 만성적인 주요 우울증을 함께 포함하고 있어 논란의 여지가 있다. 그리고 DSM-IV에서는 부록에 제시되어 있던 월경전기 불쾌장애(Premenstrual Dysphoric Disorder)가 우울장애군 의 진단으로 학정되었다.
파괴적 기분조절부전장애(Disruptive .Mood Dysregulation Disorder)도 새롭게 추가된 진단으로, 땡강을 부리거나 성질을 부리는 등 발작적 행 동(temper tantrum) 상태의 아동 및 청소년들에게 진단된다. 진단기준을 구체적으 로 살펴보면, 분노폭발이 당시 상황이나 자극에 비해 강도 및 기간이 지나치고, 발달수준에 맞지 않으며, 주 3회 이상 분노쪽받이 일어날 때. 그리고 12개월 이상 지 속되고 3개월 이상의 연속적인 증상 휴지기가 없어야 진단이 가능하다.
또한 진단기준에서 주요우울 삽화의 경우(DSM-IV 주요우율 삽화 진단기준 E: “증 상이 사별에 의해 잘 설명되지 않는다.”) “애도기간’에 대한 제외기준이 없어졌다. 즉. DSM-IV에서는 애도기간이면 우울증 진단을 내릴 수 없는데 DSM-5에서는 애도기간이라도 우울증을 진단 내릴 수 있다.
이는 애도기간이 2개월 정도에 끝나는 일이 아닐 경우도 많으며, 애도가 다른 스트레스와 큰 차이가 없고, 스트레스가 우울 삽 화 전에 선행하는 일은 흔하디는 것을 고려한 것으로 보인다. 우울장애 진단기준에 불안에 대한 세부기준(anxious distress specifier)이 신설되었다. 이는 우울장애에 불안이 동시에 존제하면 자살 위험이 증가하고 유병기간이 길어지며, 치료에 비순 웅적일 가능성이 커진다는 접을 고려하여 진단 및 치료 그리고 예후를 고려할 때 평가하는 것이 좋겠다고 판단하여 신설되었다.
우울장애는 슬픔, 공허감, 짜증스러운 기분과 수반되는 신체적, 인지적 증상으로 인해 개인의 기능을 현저하게 저하시키는 부적응 증상을 의미한다. 우울장애는 삶 윤 매우 고통스럽게 만드는 정신장애인 동시에 ‘심리적 독감’이라고 부를 정도로 매 우 흔한 정신장애이기도 하다. 또한 우울장애는 개인의 능력과 의욕을 저하시켜 현 실적 적응을 어렵게 만드는 주요한 요인으로 알려져 있다. 한 조사자료에 따르면 우울장애는 전 세계적으로 직업적 부적웅을 초래하는 가장 중요한 요인으로 보고되고 있다. 뿐만 아니라 우울장애는 흔히 자살에 이르게 한다는 점에서 치명적인 심리 장애이기도 하다. 우울장애는 우울증상의 심한 정도나 지속기간 등에 따라 다양하 우울증은 서로 대칭되는 임상양상과 원인 등에 따라 다음과 같은 여러 가지 양분 된 차원으로 구분하기도 한다.
첫째, 정신병적 우울과 신경증적 우울(psychotic depression vs neurotic depres- sion)은 우울 상태가 정신병적 양상(psychotic feature)을 동반하고 있느냐 또는 신 경쟁적 수준이냐에 따른 구분이다. 정신병적 우울은 망상이나 환각 등 혼란중세를 보이며, 현실검증력이 떨어지고, 개인적으로나 사회적으로 기능의 장애가 나타난다
둘째, 내인성 우울과 반웅성 우울(endogenous depression vs reactive depres- ion)은 발병요인과 관련하여 우울에 빠질 만한 충분히 납득할 수 있는 외적 요인이 있는가에 따른 구분이다. 내인성 우울의 경우 우울증의 발병이 환경요인과 무관하게 내적, 생물학적 요인에 따른 것으로서 치료에서도 악물치료가 우선적이지만 반 웅성 우율에서는 심리치료가 주가 되고 있다.
셋째, 지체성 우울과 초조성 우울(retarded depression VS agitated depression)은 의 걷기의 표면에 나타나는 정신운통 양상이 지체가 심하게 나타나느냐 또는 초조와 공분이 두드러지느나에 따른 구분이다. 보편적인 우윤에서는 에너지 수준이 저하되어 가능 한 한 행동을 하지 않으려 하고 의욕이 감소되는 지체성 우연이 나타나나, 갱년기에 발병하는 우율이나 아동기 우울에서는 대개 쉽게 홍분하거나 싸움을 하는 초조성 우율이 나타난다.
우울하고 저조한 정서 상태가 주축이 되어 일어나는 일련의 정신증상으로 우울 상태만이 간헐적으로 나타나는 경우도 있고, 조증과 상호 교대로 나타나는 경우도 있다. 우울증 환자는 겉으로 나타나는 인상이 상당한 진단가치를 지니고 있는데, 대 체로 지쳐 있고 외부에 관심이 없어 보이며 슬픈 표정을 짓고 행동도 저하되어 있으며 양 미간을 찡그리고 있는 등의 특징적인 모습을 보인다.
(1) 정서장애
이 우울 상태의 초기에는 모든 체험과 생활에서 정서적 공감력이 없어지고 현실감이 떨어지는 이인증(depersonalization)이 뚜렷하게 나타난다. 활력적인 정서적 표현 이 없어지고 기분이 저하되며 일상적인 일에 관심이 없어지고 생기가 없으며 자신 이 예전과는 다른 목석이 된 것 같은 느낌을 갖는다. 우울 상태가 십해지면 슬품의 정도가 더해지며, 표정과 태도에서 가면을 쓴 것처럼 무표정하고 희망이 없고 침체 되어 평소에 일상적으로 하던 일도 어렵게만 느껴지고, 매사에 자신감이 없다고 느 낀다. 이런 기분의 저조는 아침에 더욱 심하고 저녁이면 가버위지는 특징을 보인다. 터 십해지면 자기무능력감, 열등의식, 절망갑, 허부감이 생기고 삶의 의미를 상실하 며 그 결과 자살 의욕을 갖고 자살기도를 하게 된다. 이와 같은 정서의 변화는 과거 자기 인생에서의 후회스러웠던 일을 문제시하여 일어나는 경우도 있으나. 대개는 그런 객관적 사실과는 관계없이 자기 내부에서 일어나는 정서의 병리현상인 것이다.
(2) 사고장애
우울증의 사고내용장애는 주로 우율감정의 결과로 일어난다. 자신의 건강, 사회 적 지위, 가정의 앞날, 사업의 장태성 등 보든 것이 절망적이라고 확신한다. 모든 불 행이 자신이 큰 죄를 졌기 때문이라고 믿는 죄업망상(delusion of sin), 몸에 위험한 병이 있다고 믿는 건강염려중(hypochondriasis)과 신체망상(somatic delusion), 빈 곤망상(delusion of poverty), 인생의 의미를 상실하는 허무망상(nihilistic delusion) 등을 보이며, 후회와 자책을 많이 한다. 그 결과 끊임없이 자살과 죽음을 생각하고 퍼해망상(persecutory delusion)이 생기는 경우도 있다. 사고의 흐름에도 장애가 오 는데, 우울증의 경우 그 정도에 따라 사고의 흐름이 느려지고 행동이 느린 것과 더 불어 정신운동성 지체(psychomotor retardation)를 보인다. 질문에 대한 대답이 느 리고 이야기는 간단한 단어 몇 마디로 해 버리며 목소리도 작다. 환자 자신은 머리 회전이 잘 안 된다고 표현한다.
(3) 지각장애
환각이 우울증의 주요 증상은 아니나 가끔 일어난다. 그 내용은 자기의 우울감과 관련되는 수가 많다. 환각보다는 착각(ilusion)이 자주 일어나는데, 착각에 따른 판 단착오의 형태로 나타난다. 이웃에서 못질하는 소리를 자기의 관을 짜는 소리라고 생각하거나, 사람들이 이야기하는 소리를 자신을 욕하는 소리라고 듣는 것이 그 예다.
(4) 욕동 및 행동장애
욕동 및 행동장애 역시 우울감과 직결되어서 일어난다. 의욕이 전혀 없고 행동이 느리며 침체되어 있다. 경할 때에는 최소한의 일상생활은 근근이 영위하지만 극히 기계적이고, 움직이는 데 상당한 노력이 든다. 심해지면 몸 가누는 일, 일어니는 일 이 어렵고, 식사도 안 하며, 어떤 일의 시작이 안 되고, 결단력도 없어지는 전형적인 정신운동의 지체가 나타난다. 매사가 커찮고 무관심해지며 사람을 만나기도 싫어하 고 만났다 해도 대화를 싫어하여 곤 피한다. 질문을 해도 ‘예’ ‘아니요’ 정도의 간단 한 단어로 느리게 응답하고, 심하면 전혀 대답이 없기도 하다.
더 심해지면 우울성 혼미(depressive stupor)가 생겨 숨쉬는 일 이외에는 아무런 동작이 없고, 외부 자극에 반웅이 없는 상태에까지 이른다. 특허 갱년기와 노년기의 우울증에서는 이런 고민과 불안이 극에 이르러 안절부절못하는 증상(agitation)을 자 주 나타낸다. 자살은 우울증의 가장 위협하고 훈한 중상으로서 우울증이 심한 시기보다는 회복 기에 많은 것이 특징이다. 보통 지체성 우울의 자살은 죄업망상과 직결되어 있으나 갱년기 우울증의 자살은 자기의 정신적, 신체적 증상이 괴로워서 죽게 될 것이 겁이 나서 자살을 한다는 점에서 다르다. 우울중에서 가족, 특히 자식을 죽이는 일이 종 종 있는데 이는 가족들에게 비극적인 삶을 안겨 주지 않기 위해서다
(5) 신체증상
우울증에서의 신체증상은 표면으로 잘 드러나는 것이어서 병원을 찾는 중요한 이 유가 되기도 한다. 환자에 따라서는 슬픔을 그대로 호소하는 우울증이 있고, 신제증 상 위주로 나타니는 우울증이 있다. 특허 신체증상만 표면에 나타나고 우울증상은 전혀 나타나지 않아서 진단을 하기 어려운 경우가 있는데, 이털 경우 신체증상으로 위장된 가면성 우울증(masked depression)이라고 한다. 이런 환자들은 신체적 고통 으로 내과 같은 신체증상을 진료하는 곳을 주로 찾고, 정신과에서의 진찰은 거부하 는 것이 통례다. 가장 흔한 신체중상은 수면장애(6leep disorders)다. 잠들기도 힘들 지만 우울증에서는 깊이 잘 수 없는 현상과 새벽 일찍 잠이 깨어 다시 잡들기 힘든 후기 불면증이 특징적이다.
갱년기 우울증에서는 후기 불면중이 괴로워 자살을 하는 경우가 있을 정도로 심 각하다. 반대로 잠이 너무 많은 경우도 간혹 있다. 꿈이 많아 잠을 설친디는 경우도 있고, 사실은 잘 자고서도 한잠도 못 갔다고 호소하는 경우도 있다. 식욕부진, 변비 소화불량 같은 증상이 훈허 나타니는데, 반대로 드물게는 식욕과다 현상도 보인다. 제중갑소, 피로도 중요한 신체중상이고 그 밖에 두통, 권태감, 압박감, 월경불순, 성 욕감퇴 등이 있다.
특허 우리나라에서는 몸이 약하다., 간이 나쁘다. 심장이 약하다, 위장이 안 좋다 힘이 없다 등의 신체증상에 대한 호소가 많다.
(6) 지능과 기억
우율종에서 지능과 기억능력은 정상으로 유지되고 있다. 심한 우울증의 경우 외 견상 지능과 기억력의 장애가 있는 듯이 보이나, 그것은 무관심과 정신운동 지체의 결과다. 간호 심한 우울종이 치메(dementia)로 오인되는 경우가 있다.
G씨는 지방의 작은 마을에서 7남매 중 다섯째로 테어났다. 농사일을 하시는 부모님이 7남매를 제대로 교육시키기에는 너무나 힘겨운 생활이었다. 초등학교를 겨우 아고 졸업한 씨는 2년을 고향에 있다가 부모의 허락도 없이 서율로 올라왔다. 여러 가지 오 허드렛일을 하다가 구로동의 봉재공장에 취직하여 10년이 넘게 한 공장에서 근무를 더 하고 있었다. G씨는 열심히 돈을 모아 시골에 내려가 자기 땅을 사서 살고 싶은 생각 에 여자친구를 사귀는 것도, 자신을 위해 영화관람을 하는 것도 아끼며 최소한의 생 활비만을 가지고 살았다. 어려서부터 고생한 G씨는 영양부족으로 키도 별로 크지 않 있고 외모도 초라해 주변 사람들도 거의 G씨에게 별 매력을 느끼거나 관심을 보이 지 않았다. 그러던 어느 날 같이 일하는 한 여자가 G씨에게 접근하여 관심을 보이기 시작했고, 이 같은 경험이 처음인 G씨는 자신도 모르는 사이에 이 여자에게 빠져들 기 시작했다.
너무도 인색하게 살았던 G씨에게 그녀는 자주 선물을 요구했고, 동거 중인 그 여자가 떠날까 봐 전전긍긍하며 G씨는 아껴 둔 돈을 꺼내 썼다. 그 여자는 G씨에게 결혼을 제의했고, G씨는 적금통장 등을 보며 앞날을 설계하고 있었다. 그러던 어느 여자친구가 아무런 연락도 없이 집에 들어오지 않았고 공장에서도 모 습을 볼 수가 없었다. 며칠을 기다리던 G씨는 자신이 그 오랜 기간 소중히 모아 왔던 돈이 모두 없어진 것을 알았다. G씨는 여자를 찾으러 돌아다녔고, 뒷모습이 비슷한 사람만 보면 모두 그녀인 줄 알고 달려가 행패를 부리기도 하였다. 살아온 삶이 허망. 해진 G씨는 모든 사람이 자신을 비웃고 있는 것처럼 느껴졌다. 앞으로 더 살아도 자 신에겐 아무런 희망이 없을 것이란 생각만이 반복됐다. 며칠을 누워 금던 G씨는 살 아같 자신이 없다는 두려움으로 차에 뛰어들었고, 이후 병원에 입원했다.
주요우울장애의 진단기준(DSM-5)
A. 다음 증상 가운데 5개(또는 그이상) 증상이 연속 2주 기간 동안 지속되며, 이러한 상 태가 이전 기능에서의 변화를 나타내는 경우. 이 중상 가운데 적어도 하나는 (1) 우 울기분이거나, (2) 흥미나 즐거움의 상실이어야 한다. 주의: 명백한 일반적인 의학적 상태나 기분과 조화되지 않는 망상이나 환각으로 인한 증 상이 포함되지 않는다.
(1) 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적인 보고(슬프거나 공 허하다고 느낌)나 객관적인 관찰(울 것처럼 보임)에서 드러난다. 주의: 아동과 청소년의 경우는 과민한 기분으로 나타나기도 한다.
(2) 모든 또는 거의 모든 일상활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일 같이 뚜렷하게 저하되어 있을 경우(주관적인 설명이나 타인에 의한 관찰에서 드러난다) (3) 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 의미 있는 체중감소나 체중증가(예: 1개월 동안 체중 5% 이상의 변화), 거의 매일 나타나는 식욕 감소나 증가가 있을 때 주의: 아동의 경우 체중증가가 기대치에 미달되는 경우 주의할 것 (4) 거의 매일 나타나는 불면이나 과다수면 6) 거의 매일 나타나는 정신운동성 초조나 지체(주관적인 좌불안석 또는 처진 느낌이 타인에 의해서도 관찰 가능하다) (6) 거의 매일의 피로나 활력 상실 (7) 거의 매일 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄책감을 느김(망상적일 수도 있는, 단순 히 병이 있다는 데 대한 자책이나 죄책감이아님) (8) 거의 매일 나타나는 사고력이나 집중력의 감소 또는 우유부단함(주관적인 호소나 관찰 에서) (9) 반복되는 죽음에 대한 생각(단지 죽음에 대한 두려읍뿐만 아니라), 특정한 계획 없이 반복 되는 자살생각 또는 자살기도나 자살수행에 대한 특정 계획
B. 증상이 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장 해를 일으킨다.
C. 증상이 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.
D. 주요우울증 심화가 분열정동장애, 정신분열증, 정신분열형장애. 망상장애, 또는 달리 분류되지 않는 정신분열 스펙트럼 장애나 다른 정신증적 장애들로 잘 설명되지 않는다.
E. 조증 삽화 또는 경조증 심화가 없어야 한다.
슬픔은 인간의 보편적이고 정상적인 정서로 사랑하는 사람과 이별했을 때, 원하는 일이 좌절되었을 때, 나쁜 소식을 들었을 때 일정 기간 연민과 서러움을 느끼게 된다. 우리는 일상에서 쉽게 이 같은 수준의 가벼운 우울은 경험하면서 살아가고 있다. 이에 비해 우울은 객관적인 상황과는 관계없이 개인의 병적 상태에서 일어나는 병리현상이다. 그러므로 일상생활 속에서 표면적으로 나타나는 우울현상을 다 우울증이라고 진단 내리기는 어럽다.
지속성 우울장애의 진단기준(DSM-5)
A. 적어도 2년 동안 하루의 대부분 우율한 기분이 있고, 우울기분이 없는 날보다 있는 날이 더 많으며, 이는 주관적인 설명이나 타인의 관찰로 드러난다.
주의: 아동과 청소년의 경우에는 기분이 과민한 상태로 나타나기도 하고, 기간은 적어도 1년이 되어야 한다.
B. 우울기 동안 다음 두 가지(또는 그 이상)의 증상이 나타난다
(1) 식욕부진 또는 과식
(2) 불면 또는 과다수면
(3) 활력의 저하 또는 피로감
(4) 자존감의 저하
(5) 집중력 감소 또는 결정곤란
(6) 절망감
C. 장애가 있는 2년 동안(아동이나 청소년의 경우에는 1년) 연속적으로 2개월 이상 진단기준 A와 B의 증상이 존재하지 않았던 경우가 없었다.
D. 주요우울장애의 진단기준이 2년 동안 연속적으로 충족된다.
E. 조증 삽화와 경조증 심화가 없어야 하고, 순환성장애의 진단기준을 충족하지 않아야 한다.
F. 장해가 만성적인 분열정동장애, 정신분열증, 정신분열형장애, 망상장애, 또는 달리 분류되지 않는 정신분열 스펙트럼 장애나 다른 정신중적 장애들로 잘 설명되지 않는다.
G. 중상이 물질(에: 남용약물, 투약) 또는 일반적인 의학적 상태(에: 감상선기능저하증)의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.
H. 증상은 사회적, 직업적, 기타 중요한 기능영역에서 임상적으로 심각한 고통이나 장애를 일으킨다.
지속성 우울장애(Persistent Depressive Disorder, Dysthymia)는 만성 주요우울장 해와 기분부전장애를 합친 것으로, 우울증상이 2년 이상 지속적으로 나타니는 경우 를 말한다. 최근의 연구결과에 따르면 우울장애의 구분에 있어서 증상의 심각성보 다 증상의 지속기간이 중요한 것으로 나타나 DSM-5에서는 우울증상의 심각도보다 그 지속기간을 중시하여 지속적 우울장애로 통합하게 되었다. 지속성 우울장애의 핵심증상은 만성적인 우울감이다. 아울러 자신에 대한 부적절감, 흥미나 즐거움의 상실, 사회적 위축, 낮은 자존감, 죄책감, 과거에 대한 반추, 낮은 에너지 수준, 생산 적 활동의 감소 등을 나타낸다.
지속성 우울장애 환자는 주요우울장애 환자에 비해 10년 후에도 우울장애를 앓고 있을 확률이 14배나 높은 것으로 나타났다(Klein et al. 2006). 또한 지속성 우울장 애 환자들은 주요우울장애 환자들에 비해 치료에 대한 효과가 더 나쁘고 우울 삼화 를 더 자주 나타내며 자살사고도 더 많이 하는 경향이 있다(Klein et al., 2006; Mur- phy & Byrne, 2012). 최근에 호주에서 실시한 연구에서는 지속성 우울장애의 평생 유병률이 약 4.6%로 나타났다(Murphy & Byrne, 2012).
지속성 우율장애의 원인에 대해서 아직 체계적인 연구가 이루어지지 않았으나 그 기저에는 유전적인 요인이 작용하는 것으로 추정되고 있다.
월경전기 불쾌장애(Premenstrual Dysphoric Disorder)란 월경이 시작되기 전 주에 정서적 불안정성이나 우울감, 불안, 짜증이나 분노, 의욕저하. 무기력감과 같은 다양한 정서적 증상이 주기적으로 나타나서 일상생활에 심각한 장해를 초래하 되 는 경우를 말한다. 월경전기 불쾌장애의 유병률은 여성의 3~9%로 보고되고 있다 (Halbreich & Kahn 2001). 월경전기 불쾌장애의 원인은 정확하게 밝혀져 있지는 않 지만, 월경주기마다 난소에서 분비되는 호르본(에스트로겐과 프로게스테론)과 뇌에서 나오는 신경전달불질의 상호작용에 의한 것으로 여겨지고 있다. 월경전기 불쾌장애 가 있는 환자들에게는 세로토닌 재흡수 억제제를 비롯한 항우울제가 중상완화에 도 움이 된다(최두석, 2009).
파괴적 기분조절부전장애(Disruptive Mood Dysregulation Disorder)는 주로 아동 기나 청소년기에 나타니는 장애로서 자신의 불쾌한 기분을 조절하지 못하고 분노행 동으로 표출하는 것이 주된 특징이다. 핵심증상은 만성적인 짜증과 간혈적인 분노 폭발이다. 분노폭발은 막무가내로 분노를 표출하며 공격적이고 파괴적인 행동을 나 타내는 것으로서, 아동의 경우 흔히 다리를 고 않거나 드러누워 사지를 마구 휘저 으며 악을 쓰며 울어대거나 욕을 하기도 한다. 파괴적 기분조절부전장애는 아동과 청소년의 경우 1년 유병률이 2~5%로 알려져 있다. 또한 남아의 유병률이 여아보다 터 높으며 연령이 증가할수록 유병률은 감소한다.
정신분열증의 경우와 마찬가지로 우울증의 근본적인 원인도 아직은 충분히 밝혀 내지 못하고 있다. 지금까지 생리학적, 생화학적 혹은 심리적 원인들이 다양하게 거 론되고 있으나 그것이 질병의 원인인지 결과인지 분명치 않은 때가 있고, 설령 어떤 원인적 요인임이 밝혀진 경우에도 하나의 원인적 요인과 다른 원인적 요인 사이에 상호 관련성이 모호해서 곤란을 야기하고 있다
1) 유전적 요인
쌍생아법(win study)으로 조사한 우율장애의 유전적 경향은 이 질환이 유전적 영 향을 받고 있음을 시사하고 있다. 프라이스(Price, 1968)가 종합한 것을 보면 일란성 쌍생아의 일치율은 68%, 이란성 쌍생아의 일치율은 23%로 나타나고 있다- 이 일란성 쌍생아의 일치율 68%는 100%에 미치지 못하는 것이어서 유전 이외에 다 른 요인도 존재할 가능성을 말해 주고 있지만, 일란성 쌍생아와 이란성 쌍생아 사이 에 일치율상 차이가 큰 것은 유전의 영함이 상당허 있다는 점을 시사하고 있다. 보다 최근에 이루어진(Sullivan, 2000) 단극성 우율증의 쌍생아 연구결과에 따르 면, 쌍생아에게서 유전율은 약 37%였으며 각각의 쌍생아가 처한 환경학적 요인이 유전율에도 영향을 주는 것으로 나타났다.
이 유전양식에서도 양극성장애는 x염색체와 연결된 우성유전을 하지만, 주요우울증 이에는 그런 양상을 볼 수가 없다는 사실이 위노커(winokur & Avery, 1978) 및 퍼브 이 (Fieve, 1975) 등의 연구를 통해 알려지고 있다. 이 양극성장애의 유전양식은 아버 지가 양극성장애일 경우 딸에게서는 모두 발병하지만 아들에게서는 발병하지 않고 일어머니가 양극성장애일 경우는 딸의 절반, 아들의 절반에서 발병하는 사실에서 얻 어진 가설이다. 색맹의 유전에서와 마찬가지로 성염색체인 x염색체에 유전요인이 위치하고 있다고 보는 견해다. 그러나 주요우울증의 경우는 부자간이 발병도 많고 모녀간의 발병이 모자간의 발병보다 휠씬 많아 성염색체 x에 유전요인이 위치하고 있다는 가설로는 설명이 안 된다.
2) 신경생화학적 요인
이 항우울 약물의 작용기제에 대한 연구와 더불어 기분장애의 생화학적 양상에 대한 연구가 최근 많은 발전을 보이고 있다. 그중 잘 알려진 것이 카테콜아민(catechol amine)이론과 인돌아민(indolamine)이론이다.
카테콜아민이론은 우울증은 뇌의 기능적 아드레날린 수용기편에 NE(nor- epinephrine)를 주축으로 한 카테콜아민이 결됩되어서 일어난다는 것이다. 내인 성 우울증으로 사망한 사람의 뇌에 카테콜아민, 특히 NE의 합량이 감소되어 있음이 밝혀졌다. 더 주목이 되는 것은 이들 카테콜아민을 산화시켜 비활성화하는 MAO(monoamine oxidase)의 활동성이 우울증에서 증가한다는 사실이다. 결국 우 울중은 MAO의 활동성 증가로 카테콜아민의 양이 감소된 결과 생기는 것이라고 볼 수 있다. 인돌아민이론은 우울중은 인돌아민계의 5-HT(serotonin)가 뇌에서 감소 된 것과 관련된다는 것이다. 내인성 우울증일 때 5-HT의 대사산물인 5-HAA(5- hydroxvindoleacetic acid)의 척수액 내 함량이 정상인에서보다 휠씬 낮다는 사실 이 밝혀졌다. 이 역시 5-HT에서 아미노기를 산화 분해시켜 그것을 비활성화하는 MAO의 활동성이 우울증에서 증가하기 때문이다.
이 이론들이 기분의 변화 때문에 이차적으로 소견을 가지고 세워진 것이 아닌가 하는 반문도 있다. 하지만 적어도 MAO가 유전의 영향을 받는다는 사실과 기분의 변 화 이전에 단가아미노산의 양이 변한다는 사실들이 이 같은 이론을 지지하고 있다.
3) 신경생리학적 요인
기분장애와 관련해서 근전도 EMG(electromyogram)와 뇌파 EEG(electroen- cephalogram) 소견이 연구되고 있다. 우울증의 근전도 소견으로는 근육의 가성긴 장이 나타난다는 점이다. 와트모어(Whatmore)의 연구로 알려진 것은 신경계 내의 에너지 방출의 잘못으로 일어니는 가성긴장이 우울증에서 나타나는데, 이것은 눈으 로는 볼 수 없고 스스로 의도적으로 유도하는 것도 아니며 스스로 지각할 수도 없는 그런 긴장 상태를 말한다. 이 상태는 좋지 못한 생각이나 감정 그리고 어떤 사태에 직면해서 일어나는 중추신경계의 생리학적 반응으로 이해되고 있다. 뇌파 소견도 꾸준히 연구되고 있으나 아직은 연구단계로, 뇌파상의 반응들을 우울장애의 원인으 로 보기보디는 우울종의 한 생리학적 현상으로 받아들이고 있다.
4) 심리적 요인
우울증의 심리적 요인으로는 정신분석학에서 말하는 역동적 측면과 실험심리학 에서 말하는 특수한 환경적 요인, 행동주의이론에서 말하는 사회적 강화 요인들이 거론되고 있다.
정신분석학에서 지적하는 우울중의 요인은 모든 외부의 가치를 받아들이기를 차 단하고 자기 내부의 사태를 모두 외부의 것으로 돌리는 정신분열증의 기제와는 정 반대로, 모든 외부의 가치를 내향화(internalization)하는 기제보 선명된다. 기분장 에, 특허 우울중 환자는 비교적 안정되고 높은 가치를 추구하는 집안에서 자란다 성장과정 중 어린 시기부터 감당하기 어려운 높은 성취를 강요당한다. 특허 동생 이 생기거나 첫메기를 갑자기 했을 때 어머니의 보살핌과 사랑을 잃어버릴까 봐 분 안해지고, 그 결과 부모의 기대와 가치관을 무조건 받아들이고 그의 요구를 따름으 로써 사랑을 유지하고자 한다. 부모의 사랑이 느꺼지지 않으면 자책으로라도 사랑 을 회복하려 하고, 부모의 처벌도 달게 받는다. 즉, 부모를 자아 속에 투입(introjec- ion)시킨다. 철이 들면 책임감이 강한 성격, 즉 강박적 성격이 되고, 부모의 기대에 어긋나지 않는 사람으로 자란다. 그러나 부모의 기대를 충족하는 일은 항상 쉬운 것 이 아니다. 지나친 요구를 해 오는 부모에 대해 강한 적개심을 지니게 되지만 즉시 이를 억압하게 되고, 또 그 적개심 때문에 자책하게 된다. 이 자책이 바로 우울의 핵 이 되는 것이다. 즉, 우울증의 어린 시절은 성인의 가치를 내향화하여 자기의 것으 로 만들어 나가는 것이고, 그것이 잘 안 될 때 분노감과 죄책감이 생기는 동시에 책 임감 강한 강박성격이 된다. 강박성격 위에 일어나는 죄책감, 그것이 곧 우을증이라 실험심리학에서는 주로 동물을 사용해서 어머니의 상실 혹은 급격한 환경의 자극이 우율증을 야기할 수 있다는 실험근거를 많이 제시하고 있다. 실제 우울증은 중 요한 대상의 상실, 위험한 상황에 노출된 사건이 계기가 된다는 통계도 있다. 우울 증에서는 그런 환경적 사건들이 대조군에서보다는 다소 많은 것이 사실이지만, 그런 사건이 있었다고 하여 우울증이 생기는 것은 아니라는 반증도 있다. 만일 환경의 사건이 계기가 되었다면 그것은 소위 내인성 우울증이 아니라 하나의 정상적인 슬 품이거나 반웅성 우유로 보아야 한다는 견해 또 그런 사건을 중요시하는 그 자체가 우울증의 한 중상이라고 하는 반론도 강하다.
행동주의이론에서는 우울장애의 무기력이나 철수되어 지내고자 하는 고립된 행 동은 사회적 강화가 결여되어 나타난 결과라고 본다. 행동주의 입장의이론가들은 주로 스키너(skinner)의 조작적 조건화이론에 기초하여 우올장애를 설명하고 있다. 조작적 조건화의 기본원리는 여러 가지 행동 중에서 강화를 받은 행동은 지속되는 반면 강화를 받지 못한 행동은 소거된다는 것이다. 우울중상은 이러한 조건화의 원 리에 의헤서 학습된다는 것이 행동주의이론가의 설명이다. 우울장애에 대한 대표적 인 행동주의 이론가인 레빈손(Lewinsohn)의 연구에서 보면, 우울한 사람들은 우울 하지 않은 사람들에 비해 부정적인 사건을 더 많이 경협하였고, 사건들에 대해 더욱 부정적으로 지각하는 경향성을 나타냈다. 또한 우연한 사람들은 우율하지 않은 사 람들에 비해 긍정적인 강화를 받은 정함이 적있고, 반면 궁정적인 강화를 받은 경 험이 많은 사람일수록 우울 정도가 경하였다(lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz, & Teny. 1984). 셀리그먼(Seligman)의 학습된 무기력이론(learned helplessness theory)도 이를 잘 나타내고 있다. 측, 우울중에서 보이는 불행감이나 무력감, 무급 각합은 긍정적인 강화의 결됩과 반복된 부정적인 경험의 결과라고 보는 것이다.
우울증은 사춘기와 중년기에 한 번씩 발병하는 경우도 있으나 그 밖의 대부분에 서는 4년 내지 10년의 건강한 시기를 가지면서 발병한다. 우울중의 예후는 다른 종 류의 정신병에 비해 상당히 양호하다. 환자의 4/5는 일단 완전히 회복되고 만성화 의 경과를 밟는 경우는 1/10에 불과하다. 자주 발병이 반복되는 경우에도 지능ㆍ정 서ㆍ 지각의 변화가 거의 없고 인격의 와해를 가져오는 경우는 극히 드물다. 또한 여 자보다 남자에게서 예후가 좋다.
우울증의 발병연령은 20세에서 25세다. 발병연령이 어릴수록 예후는 나쁘고 재 발과 만성화의 가능성이 높다. 이와 관련하여 두 가지 설명이 가능한데 일찍 발병할 수록 우울증이 더 심하고 유전적 경향이 강하기 때문이거나, 우울증의 결과로 중요 한 사회적웅 기술을 습득하는 데 방해를 받고, 인생의 전환기에 필요한 대처가 제대 로 이루어지지 않기 때문이다.
응급실을 내원한 자살기도자에 대한 연구에서, 이들의 정신과적 최종 진단명은 우울장애가 전체의 50.9%로 절반 이상을 차지하였다.
우울장애에 대한 가장 효과적인 치료방법은 인지치료와 약물치료로 알려져 있다. 인지치료(Beck., Rush, Shaw, & Emery. 1979)에서는 우울한 내담자의 사고내용을
청밀하게 탐책하여 인지적 왜곡을 찾아내어 교정함으로써 보다 더 현실적이고 긍정 적인 사고와 신념을 지니도록 유도한다. 내담자는 자신과 세상에 대한 잘못된 믿음 과 비현실적 기대로 구성되어 있는 역기능적 신념을 깨닫게 되고 이를 보다 유연하 고 현실적인 신념으로 대체하게 된다. 우울장애를 치료하는 대표적인 약물은 삼환 계 항우울제, MAO 억제제, 세로토닌 재흡수 억제제다.
우울기의 치료에서 명심해야 할 접은 언제나 자살의 가능성이 있다는 사실과 그런태도 예후는 양호하다는 사실이다. 우울기의 치료목표는 환자를 우울한 상태에서 속히 벗어나게 하는 것이지만, 자살을 방지하는 일이 우선되어야 한다
소위 반응성 우울인 경우는 심리치료만으로 상당히 효과적일 수 있지만 내인성 우율의 경우에는 십리치료만으로 효과를 기대할 수는 없고, 약물치료가 우선되어야 한다. 심리치료는 기질적 치료를 성공적으로 수행하기 위한 치료관계의 형성, 그리 고 자신의 성격과 결함을 지니면서도 현실에 적응하도록 훈련시키는 보조적인 수단으로 이용한다. 상담치료 시 처음에 쉽게 치료될 것 같은 인상을 받아 무의식을 파 헤치거나 인격의 변화를 목표로 정신치료를 시작하는 경우가 종종 있으나, 이런 접 근은 오히려 환자의 좌절감을 더욱 심각하게 만드는 결과를 초래하기 쉽고, 첫인상 과는 달리 심리치료가 힘들다는 것을 경험하게 한다. 이 때문에 심리치료는 내인성 우울의 경우 금기라는 견해도 많다.
또한 등산과 여행을 권하거나 산속 조용한 곳에서 휴양하기를 권하는 일, 또는 용 기를 북돋워 준다고 해서 활동을 권장하고, 자신감을 고양시키기 위해 환자의 장점 을 회상시키며 위로해 주는 일 같은 상식적인 방법은 위험하다. 조용한 사색의 시간 은 우울 정도를 심화시키고 죽음에 대한 집착의 계기를 만들어 줄 수도 있으며, 힘 겨워하는데 일에 몰두하도록 독려해 주거나 장접을 강조해 주는 일은 오히려 좌절 갑과 자살 의욕을 더 가중시키는 결과를 초래할 수 있다. 환자를 대하는 태도는 따 뜻하면서도 진지해야 하고, 궁금증이나 증상 등에 대해 자상한 설명을 해 주는 것이 필요하다. 우울증 환자는 사소한 일에도 실망하고, 그 결과 자살을 할 수도 있기 때 문이다.
가장 조심해야 할 것이 자살의 예방인데, 항상 환자를 가까이에서 보살펴야 하고. 자살도구로 이용될 만한 물건들이 눈에 보이지 않게 해야 한다. 불면증이 고통스러워 자살하는 경우도 종종 있기 때문에 불면증에 대한 조치를 조속히 해 주어야 한다.
[출처: 이상심리학/최정윤.박경.서혜희 공저/학지사]
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