쉬운 목차
20대 초반의 영업 시원인 P씨는 어릴 때 비행기 쪽파사건에 대해서 보도되는 뉴 스들을 보고 비행기에 대해서 두려움을 갖게 되었다. p씨 때문에 가족들은 비행기로 여행을 해야 하는 곳으로는 휴가를 가지도 못하였고, 늘 기차나 승용차로 갈 수 있는 곳에만 놀러 갈 수 있었다. 한번은 가족들이 억지로 공항까지 데려간 적이 있었는데 P씨가 소리치고 울고 승까지 쉬지 못하고 혈떡거리면서 하양게 질리는 것을 보고 놀 라서 그냥 돌아온 적도 있었다. P씨는 고등학교 때 제주도로 수학여행을 가게 되었 을 때도 비행기를 타고 가야 한다는 말에 전날 배탈이 났다는 핑계를 대고 가지 않았 고, 친구들과 놀이동산에 놀러 가도 비행기와 비숫하게 둥둥 떠서 타야 하는 탑승물 은 절대 타지 않았다. 그뿐 아니라 비행기 추락이나 심지어는 비행기 납치를 다문 영 화도 절대 보지 않았다.
고교 졸업 후 영업직으로 회사에 입사했는데, 주로 서울과 경기 지방에서 업무를 보게 되어서 별 문제는 없었다. 그러나 올해 초 중국에서 활동하라는 발령을 받게 되자 P 씨는 공포에 질리게 되었다. 업무특성 상 자주 서울과 중국을 오가야 하는데, 도저히 비행기를 탈 자신이 없었다. 상 사에게 이런 이야기를 하였지만 상사 Ke 는 업무 지역을 바꿔 줄 수는 없다고 하 면서 치료를 받아 보라고 권유하였다.
A. 특정 대상이나 상황( 예: 비행. 고공, 동문, 주사 맞기.머물 봄)에 대한 현저한 공포나 불 안을 경험한다.
주의: 아동에게서 공포나 불안은 울음, 칭얼거림(antrums), 몸이 군어짐(freezing), 또는 꼭 붙어서 떨어지지 않으려는 행동(clinging)으로 표출될 수 있다.
B. 공포 대상이나 상황에 노출되면 에외 없이 즉각적으로 공포나 불안이 유발된다. C. 공포 대상이나 상황들을 회피하거나, 심한 불안이나 고통을 지닌 채 견디어 낸다. D. 특정한 대상이나 상황에 의한 실제적인 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때, 공포 나 불안은 지나친 것이어야 한다. E. 공포, 불안이나 회피행동이 6개월 또는 그 이상 지속되어야 한다. F. 공포, 불안이나 회피행농이 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능영역에서 임상적 으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다. G. 이러한 장애는 다른 정신장애 증상에 의헤 더 잘 설명되지 않는다(광장공포중에서 공 황 같은 중상, 강박장애에서 강박사고와 관련된 대상이나 상황, 외상후 스트레스 장애에서 외상사건 회상 촉발자극, 분리불안장애에서 집이나 주요 애착대상과의 분리, 사회불안장애 에서 사회적 상황과 연관되는 불안, 공포, 회피로 더 잘 설명되지 않는다).
대부분의 사람은 다양한 대상과 상황에 대해 어느 정도의 공포감을 경험한다. 예를 들어, 뱀이나 쥐와 갑자기 마주칠 때, 심한 천둥과 번개를 만날 때, 비행기 여행을 해야 할 때 등 각자의 십리적인 상태에 따라 크고 작은 정도의 불안을 느낀다. 이 런 특정 대상에 대한 불안은 사람들에게 매우 일반적으로 일어난다. 그러나 이 때문 에 느끼는 괴로움은 일시적이며, 생활에 큰 지장을 받지 않는 것이 보통이다 그러나 만약 뱀이나 쥐 사진을 갑자기 보게 될까 봐 어떤 잡지책도 볼 수 없거나, 천둥과 번개가 이번 주말에 있을 것이라는 일기예보를 듣고 번개에 맞아 죽을지 모른다는 생각으로 계속 공포 속에서 지내거나, 앞 사례의 P씨처럼 업무상 필요한데도 비행기를 탈 수가 없게 된다면, 이로 인한 고통과 생활에서의 지장은 막대할 것이다. 이렇게 특정 대상이나 상황에 대한 공포가 개인의 기능에 현저히 지장을 줄 정 도로 심하고 비합리적인 경우를 특정공포증(Specific Phobia)이라 한다. 이 병리적 공포증 역시 일반 인구에서 높은 비율로 나타난다.
공포 대상이나 상황에 직면하게 되면 공포증을 가진 사람은 다양한 불안증상을 나타낸다. 기절하거나 현기증, 통제감 상실, 심계항진, 떨림, 땀흘림 같은 신체적 증상도 경험한다. 특히 공포스러운 상황에 계속 머물러 있어야 하거나 도피할 수 있는 방법이 없다고 생각되는 때에는 심한 공황발작을 일으키기도 한다. 이들의 공포반응은 공포자극에 노출되면 에외 없이 즉각적으로 불안반웅을 유발한다. 그러나 이 들은 자신의 공포감이 지나치거나 비합리적이라고 인식하고 있다. 그러면서도 공포 상황을 피하기 위해 많은 손해와 손실을 갑내한다. 결과적으로 이들의 생활양식은 제한.축소되고, 직업적ㆍ사회적 활동도 많은 방해를 받게 된다.
첫째, 동물형(animal (ype)은 동물과 곤충에 대한 공포다. 동물에 대한 공포감은 매우 일반적이지만, 생활에 십한 지장을 줄 때에만 공포증으로 진단한다. 이들은 공 포증 때문에 가고자 하는 많은 장소를 포기해야만 한다. 예컨대 뱀을 만날까 두려워 공원이나 숲 등에 가지 못한다. 주로 아동기인 7세경에 공포증이 시작된다.
둘째. 자연환경형(natural environmental type)은 폭풍, 높은 장소, 물 등과 같은 자연환경과 관련된 공포다. 이 유형에 속하는 많은 상황은 어느 정도 위험의 요소를 내재하고 있기 때문에 적당한 정도의 공포는 적웅적이라 할 수 있다. 누구나 이런 공포감을 갖는 것을 불 때, 아마도 우리가 높은 곳이나 깊은 물 같은 상황에서 조심 하도록 생물학적으로 준비되어 있다고 생각된다. 공포중으로 분류되기 위해서는 개 인의 기능에 지속적으로 심각한 지장을 주어야 한다. 이 유형 역시 아동기인 7세경 에 주로 시작된다.
셋째, 혈액.주사.상해형(blood-injection-injury type)이다. 이는 피, 상해 혹은 주사나 그 밖에 날카로운 의학용 기구를 볼 때 공포감을 갖는 경우다. 이 유형의 특 징적 현상은 다른 공포증과는 다른 생리 적 공포반응을 보인다는 것이다. 다 른 공포증에서는 공포 상황에서 교 감신경계의 활동이 증가하고 심박 과 혈압이 상승하는 생리반웅이 나 타나는 반면, 이 유형에서는 반대로 심 박과 혈압의 현저한 저하가 뒤따르고, 결과적으로 기절하는 반응을 보인다. 이
유형은 다른 공포증보다 가계 전이율 이 강한 것으로 보고되고 있다. 평균 발병연령은 약 9세다.
넷째 상황형(situational type)이 다. 이는 대중교통, 터널, 다리, 엘리 데이터, 비행기, 막힌 공간 같은 특 정 상황에 의해 공포반웅이 일어나 는 경우다. 이 유형은 광장공포증이 있는 공황장애와 여러 면에서 비슷한 특징을 나타낸다.
다른 점은 이 유형의 공포증은 그들이 두려워하는 특정 상황 밖에서는 공황발작을 일으키지 않는다는 것이다 반면 광장공포증이 있는 공황장애는 언제 어디서 예기치 못한 공황발작이 출현할지 알 수 없다. 아동기 혹은 20대 중반에 가장 많은 발병률이 나타난다고 보고된다
다섯째는 그 밖의 다른 자극에 의해 공포중이 유발되는 경우(other type)로, 여기 에는 질식, 구토, 질병 등을 일으킬지 모른다고 생각되는 상황을 두려워하거나 회피 하는 경우가 있다. 예를 들어, 질식공포증(choking phobia)의 경우 약이나 음식, 음 료를 삼키는 데 공포를 갖는다. 이들은 쉽게 삼킬 수 있는 음식만을 먹으려 하기 때 문에 결과적으로 체중감소뿐 아니라 심각한 영양적 손실에 따른 건강 문제를 일으킨다. 아이들의 경우 큰 소리나 분장한 인물에 대한 공포증을 갖기도 한다.
(1) 생리ㆍ인지ㆍ행동주의적 관점 만개에 행동주의적 학습이론은 특정공포증의 이해와 치료에 큰 기여를 하였다. 왓슨 (watson, 1920)은 그의 유명한 실험인 어린 앨버트(itle Albert)에 대한 공포조건화 실험을 통해 인간의 공포증이 고전적 조건화에 의해 형성될 수 있음을 밝혔다. 즉, 개인은 어떤 외상적 경험을 겪은 후 이와 관련된 자극들을 공포증으로 발전시키게 된다는 것이다. 그러나 그 후의 연구들은 대부분의 공포증에 고전적 조건화의 역할이 그렇게 크지 않다는 것을 보여 주었고, 바로우(Barlow, 1988)는 적어도 세 가지 다른 경로로 공포증이 발전할 수 있다고 하였다. 공포중에 대한 바로우의 모델을 살펴보면 디음과 같다 먼저. 과거의 직접적 외상 경험이 공포증을 형성하는 경우다. 예를 들면, 대부분 의 질식공포증을 가진 사람들은 과거에 질식의 경험이 있었고, 공포증이 여기에서 연유되었음이 나타났다. 이 경우는 실제의 위험이나 고통이 경계반웅을 일으킨 경 우다. 이것을 참경계(rue alarm)반응이라고 한다
두 번째로, 실제로 위험을 경험하지는 않았지만 공포중을 발전시키게 되는 경우 다. 많은 공포증 환자는 어떤 생활 스트레스를 겪고 있던 중에 특정 상황에서 예기 치 않은 공황발작을 경험하게 된다. 그 후 이 특정 상황에 대한 공포증이 발전하게 된다. 문잭(Munjack, 1984)의 연구에 의하면 운전에 대한 공포증을 가진 사람 중 50% 정도의 사람은 운전 중 어떤 끔찍한 사건으로 참경계반웅을 경험하고 공포증 을 발전시키는 반면, 나머지 사람은 어떤 사고도 나지는 않았지만 운전 중 예기치 않은 공황발작을 경험했고, 이때 자신이 차를 제어하지 못하여 도로의 다른 사람을 죽일지 모른다는 강한 느낌을 가지게 되었다. 이들의 경우 실제 외상에 의한 참경계 반응이 아니라 단지 특정 상황에서 경험한 공황발작, 즉 오경계(false alarm)반응에 의해 그 상황에 대한 공포증이 유발된 것이다.
세 번째로는 다른 사람이 실제 외상을 경험하거나 강한 공포를 겪는 것을 봄으로 써 공포증이 일어날 수 있다. 즉, 대리적으로 공포를 학습하는 것이다. 자기 부모가 다양한 상황에서 공포로 반응하는 것을 관찰한 아동은 그러한 반웅을 정상이라고 간주하는 경향이 있다고 한다. 실제로 어머니의 공포감과 자녀의 공포감 정도는 높 은 상관관계가 있다.
그런데 이런 부모와 자녀 간의 높은 상관관계는 부모의 행동을 관찰한 대리적 학 습의 결과일 수도 있고, 위험에 대한 정보를 전수받은 결과일 수도 있다. 잠재적 위 험에 대해 단지 반복적으로 주의를 듣는 것도 어떤 사람에게는 공포증을 형성하는 테 충분한 조건일 수 있다. 오스트(OsI, 1985)는 심한 뱀 공포증을 가진 한 여성의 사례를 제시했는데, 그녀는 들에 있는 법이 얼마나 위험한지. 그래서 왜 긴 고무장 화를 신는 것이 좋은지에 대해서 반복해서 들었다. 그녀는 결국 뱀에 대한 공포 때 문에 시내 거리를 걸을 때도 고무장화를 신어야만 했다.
이렇게 공포증이 형성될 수 있는 경로나 과정에는 여러 다양한 변인이 영향을 미 친다. 그러나 우리는 모든 대상이나 상황에 대해 공포증을 일으키지는 않는다. 그 보다는 어떤 종류의 위험한 대상이나 상황에 공포로 반웅하도록 생물학적으로 준비 되어 있는 경향이 있는 것으로 보인다. 이를 셀리그먼(Seligman, 1971)은 선천적인 준비성(perparedness)’이라고 하였는데, 생존에 위협이 되는 특정 자극에 대해서 보다 쉽게 공포반웅을 일으키게 된다고 보았다. 예를 들면, 뱀이나 높은 곳, 낯선 사 람같이 생존에 위협을 주는 대상은 니무나 탁자, 책 같은 자극보다 쉽게 공포반응을 일으킨다. 이런 대상들은 우리가 공통적으로 두려워하는 경향이 있는데, 고대 인류 의 조상들에게는 실제로 위험하였던 것들이라고 할 수 있다. 이러한 대상에 대해서 위에서 언급된 여러 가지 경로를 통해 외상적 경험이 짝지어지면 공포는 보다 신속 허 학습되는 경향이 있고, 일단 학습되면 쉽게 소거되지도 않는다.
개인변인도 중요하다. 사람마다 가지고 있는 생물학적, 심리적 취약성의 정도는 다르다. 어떤 공포증의 경우에는 유전적 요인이 강하다. 특히 혈액.주사ㆍ상해 공 포증의 경우 유전성이 매우 높다(Ost, 1989). 반면 같은 외상적 경험이라도 전혀 공 포불안을 갖지 않는 사람도 있다.
마지막으로 사회적, 문화적 변인도 공포증의 발병에 중요한 결정요인이 된다. 이 런 문화.사회적 변인은 공포증이 보고되는 사례 수에도 영향을 미친다. 대부분의 사회에서는 남자가 공포감을 표현하는 것을 적절하게 생각하지 않는다. 이와 같은 맥락에서 특정공포증 환자의 절대적 대다수는 여자로 보고되고 있는데, 사실 남자 들은 스스로 공포 상황에 자꾸 맞닥뜨리면서 공포를 극복하려고 노력하거나, 자신 의 공포증을 다른 사람에게 말하거나, 치료를 구하지 않은 채 그냥 견디며 살아가는 것으로 보인다.
(2) 정신분석적 관점
앞서도 언급되었듯이 정신분석이론에 따르면 불안의 주 기능은 금지된 성적, 공 격적 충동이 의식으로 표출되려 한다는 것을 자아에게 신호해 주며, 자아가 이에 대 한 방어를 구축ㆍ강화하게 하는 것이라고 한다. 만약 억압을 통해 방어가 성공적으 로 이루어지지 못하게 되면 자아는 다른 방어수단을 사용하려고 한다. 공포증 환자 의 경우 주로 치환, 투사, 회피의 방어기제를 통해 불안통제 시도가 일어난다. 공포 증을 가진 사람들은 성적, 공격적 갈등을 그 갈등을 일으킨 사람에서 외견상 중요하 지 않고 관련성이 없는 대상 혹은 상황으로 치환시킨다. 그러고 나면 이 대상 혹은 상황이 불안을 일으키는 힘을 찾게 되는 것이다. 프로이트(Freud)는 말에 대한 공포중을 지니고 있었던 다섯 살짜리 한스(itle Hans)의 사례를 통해서 이에 대한 이론을 제시하였다. 한스가 아버지에 대해서 는 끼는 오이디푸스 콤플렉스적 공포가 아버지의 특징을 상징적으로 지니는 것으로 느 겨진 말에 투사되었고, 그 결과 말에 대해서 공포증을 느끼게 되었다고 프로이트는 설명하고 있다.
특정공포증의 치료는 광장공포증의 치료와 기본적으로 동일한 절차를 따른다 즉, 실제 공포자극과 점차적으로 가까워지는 노출 상황들을 구성하여 환자를 대면 시키는 노출기법이 사용된다. 이때 불안을 처리할 수 있도록 이완, 호흡훈련, 인지 적 재구성 등을 함께 환자에게 교육시킨다. 이런 체계적 둔감화와 노출치료가 특정 공포증의 치료에 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 한편 환자가 공포자극에 점차 적으로 자신을 노출시킬 때, 이런 연습은 대부분의 경우 치료적 감독하에 이루어져야한다. 혼자서 이런 연습을 하게 되는 경우 환자는 종종 너무 빨리 많은 것을 이루 려다가 결국 공포 상황을 회피하게 되고, 공포증은 더욱 강화되는 결과를 가져온다.
점진적 노출치료 외에도, 강한 공포자극에 단번에 직면시키고 그 상황이 위험하 지 않다는 것을 충분히 느낄 있을 만큼 머물게 하는 ‘홍수법(floodling)’, 다른 사람이 공포자극을 불안 없이 잘 대하는 것을 관찰하고 이를 따라 해 봄으로써 점진적 으로 극복해 나가는 ‘모델링을 통한 참여적 관찰학습’도 사용되고 있다.
법대에 다니고 있는 21세의 K양이 지도교수와 상담을 하러 왔다. K양은 시험에서 는 매우 좋은 성적을 거두고 있었지만, 교실에서의 토론이나 발표에는 전혀 참가할 수 없었다. 1학년 동안에는 사람들 앞에서의 발표를 피하기 위해서 여러 가지 이유 를 잘 내세워 왔지만, 발표와 토론을 피할 수 없는 수업을 들어야만 하게 되자 원하 는 성적을 거둘 수가 없었다. 그녀는 남들 앞에서 이야기하는 것이 무섭고 발표하라 고 지목당하지 않을까 두려운 나머지 수업시간 내내 고개를 숙이고 있어야 했다. 막 상 지명을 당하면 얼굴이 붉어지고 승이 가빠지면서 많이 나고 현기중이 났다. 정신 .은 멍해지면서 부슨 말을 해야 할지 몰라 얼버무리다가 그만두는 일이 계속되었다. 그러고 나면 자책감에 빠져 배우 우울한 기분으로 일주일을 보내곤 하였다.
K양은 지도교수에게 자기가 조리 있게 말을 하지 못하면 급우들이나 교수가 자신 을 비웃고 비난할까 봐 겁이 난다고 하였고, 그렇게 된다면 다시는 학교에 얼굴을 들 고 다닐 수 없을 것이라고 하였다. 앞으로 면접시험을 보게 된다고 해도 그런 상황을 잘 혜쳐 나갈 수 없을 것이라고 생각하면서 걱정을 하고 있었고, 결국 자신은 사회의 낙오자가 되고 말 것이라는 생각에 사로잡혀 있는 것처럼 보였다.
A. 타인들에게 주목받을 수 있는 한 가지 또는 그 이상의 사회적 상황에 대한 현저한 공포나 불안. 예를 들어, 사회적 상호작용(예: 대회를 하거나, 낮선 사람과 만나는 일) 관찰당하는 상황(예: 타인과 식사하거나 음료를 마시거나), 타인 앞에서 수행을 하는 상황(예: 연설하기)이 포함된다. 주의: 아동에게 불안은 성인과의 관계에서뿐만 아니라 또래관계에서도 발생해야 한다.
B. 개인은 부정적인 평가를 받을 수 있는 행동(에: 모욕을 당하거나 당황하거나 거절을 당할 수있는 상황)을 하거나 불안중상을 나타내게 될 것을 두려워한다.
C. 사회적 상황은 언제나 예외 없이 공포나 불안을 유발시킨다. 주의: 아동에게 공포나 불안은 울음, 칭얼거림, 몸이 군거나 움츠리기, 사회적 상황에서 말을 못하는 것으로 나타난다.
D. 사회적 상황을 회피하거나, 아주 심한 공포나 불안을 견디어 낸다.
E. 사회적 상황의 실제적 위험과 사회문화적 맥락을 고려할 때, 공포나 불안이 지나친 것이어야 한다.
F. 공포, 불안이나 회피행동이 6개월 또는 그 이상 지속되어야 한다.
G. 공포, 불안이나 회피행동이 사회적, 직업적 또는 다른 중요한 기능영역에서 임상적 으로 심각한 고통이나 손상을 초래한다.
H. 공포, 불안이나 회피행동이 물질(예: 남용악물, 투약)이나 다른 의학적 상태의 생리 적 효과에 의한 것이 아니어야 한다.
I. 공포, 불안, 회퍼행동은 다른 정신장애(에: 공황장애. 신체번형장애, 자께 스펙트럼 장 애) 증상에 의해 더 잘 설명되지 않는다.
J. 만약 다른 의학적 상태(에: 파킨슨범, 비만, 화상이나 상해로 인한 결합)가 존재한다면 공포, 불안이나 희피행동은 이들과 연관되는 것이 아니거나, 명백하게 과도해야 한다.
사회불안장애(Social Anxiety Disorder) 역시 특정공포증처럼 많은 사람이 어렵지 않게 자신과 관련시켜 볼 수 있는 불안장애다. 사회불안장애는 사람들과 상호작용 해야 하는 사회적 상황에서 겪는 불편감이나 불안이 매우 심하여 이를 회피하려는 것을 주 증상으로 하며, 이 때문에 사회적, 직업적 기능이 크게 지장을 받는다. 따라 서 사회불안장애를 사회공포증(Social Phobia)이라고도 부른다. 사회불안장애가 심한 경우 친구를 사귀지 못하여 가족관계가 유일한 사회적 관계인 사람들도 있다. 직 장에서는 하급 직원에게 지시를 내리는 어려움 때문에, 그리고 사람들과의 관계를 최소한으로 유지하기 위하여 승진을 거절한 채 말단사원으로 지내기도 한다. 아동 의 경우 급우들 속에서 느끼는 심한 불편감 때문에 점심시간이나 휴식시간에 화장 실에 숨어서 지내기도 한다.
사회불안장애는 이렇게 사람들 간의 상호관계를 맺는 것이 주 어려움인 경우 이 외에도 사람들 사이에서(후은 앞에서) 어떤 특정한 일을 수행해야 할 때의 심한 불편 갑과 불안의 형태로 나타나기도 한다. 이 후자의 경우 사회적 상호관계에서는 오히 려 활발하고 사교적이면서도 특정한 상항, 예를 들면 사람들 앞에서 발표나 연설을 해야 할 때나 사람들이 지켜보는 가운데 무엇인가를 써야 할 때 등의 상황에서 심한 불안을 겪는다.
사회불안장애가 가장 자주 일어니는 사회적 활동은 대중 앞에서 연설을 하는 것 이며, 그 외에도 이성을 대하는 것, 대중교통의 이용, 전화 사용, 파티 참석, 강의실 상황 등도 흔한 공포 상황이다. 또한 대중식당에서 식사하기, 다른 사람 앞에서 글 씨 쓰기, 공중화장실에서 소변 보기(주로 남자들)와 같은 상황도 종종 공포감을 일으 키는 활동이 된다.
이런 상황들의 공통점은 다른 사람들이 지켜보고 또한 평가하는 가운데 어떤 일 을 수행해야 한다는 것이다. 이들은 자신이 대중 앞에서 이야기할 때 창피를 당할까 봐 두려워하며, 또한 다른 사람이 자신의 떨리는 손이나 목소리를 알아채서 자신을 바보 같다거나 약하다고 생각할 것을 두려워한다. 대중 속에서 먹거나 쓰는 행동을 하는 동안에도 다른 사람이 부정적 평가를 할 것이라거나 자신의 불안이 남들에게 드러날 것이라는 두려움을 가진다. 조사에 의하면, 90% 이상의 사회불안장애 환자 들이 하나 이상의 상황에서 공포감을 갖는 것으로 나타났다.
사회불안장애를 가진 사람들은 불안과 관련된 많은 신체적 증상을 경험한다. 이 들에게 특징적으로 나타니는 증상은 떨림, 안면 홍조, 얼굴 경련 등이며, 이 외에도 심계항진, 땀흘림, 긴장, 토할 것 같은 느낌, 흐릿한 시야를 경험하기도 한다. 이런 증상이 심해지는 경우에는 공황발작의 진단기준에 맞는 정도의 불안이 나타나기도 한다.
사회불안장애로 인해 생기는 또 다른 부정적 결과로, 이들은 종종 자신의 능력보 다 휠씬 낮은 수준의 직업을 택하게 된다. 그리고 다른 유형의 불안장애보다 더 높 은 비율로 알코올을 사용한다고 보고되고 있다.
또한 사회불안장애를 가진 사람들은 흔히 비판적인 평가와 배척에 대한 과민반 웅, 우유부단함, 자기비하갑, 열등감을 가진다. 사교적 기술이 부족한 경우도 많다
한 가지 주목할 만한 점은 문화적 차이에 따라 한국, 일본, 중국 사람들의 경우 특 유의 사회불안장애를 나타내기도 한다는 것이다. 이들 문화권에서는 사회적 상황 에 대해서 당혹감보다는 자신이 타인을 화나게 만들었거나 불쾌하게 만들어서 피해 를 주고 있다는 두려움을 나타낸다. 이는 ‘가해의식형 사회불안장애’라 부를 수 있 는데, 환자들은 자신이 타인을 불편하게 만드는 원인으로 얼굴을 북혀서, 몸 냄새가 나서, 눈빛. 말투 때문에 등으로 보고한다.
사회불안장애에 대한 역학적 연구에 따르면 남자보다 여자에게서 더 흔한 것으로 나타났다고 보고되지만, 대부분의 임상 상황에서는 성별의 차이가 없거나 남자에게 서 더 흔하다고 알려져 있다
평생 유병률은 3~13%의 범위에 속하는 것으로 알려져 있으나, 조사된 방법이 나 사회적 상황의 유형 수에 따라 다양할 수 있다. 외래 상황에서는 불안장애가 있 는 사람들 중 10~20%6로 나타난다고 알려져 있으나, 이 역시 조사 상황에 따라 다 양하다.
전형적으로 10대 중반에 발병하며 아동기에 사회적으로 억제되어 있었다거나 수 죽음을 많이 봤디는 등의 과거력을 가진다. 발병은 심한 긴장이나 치욕스러운 경험 으로 인해서 갑자기 시작될 수도 있고, 서서히 시작될 수도 있다. 경과는 혼히 지속 적이다. 성인기에 약화되거나 완화되기도 하지만, 일생 동안 지속되는 경우가 혼하 다. 장애의 정도는 생활의 긴장과 요구에 따라서 변화를 보이기도 한다. 예를 들어, 이성 교제에 대한 공포가 있던 사람은 결혼 후에는 사회불안장애 증상이 감소될 수 도 있으며, 연설을 할 만한 일이 전혀 없어 증상이 나타나지 않던 사람이 직장에서 연설이 요구되는 자리로 위치변동이 있게 되면 재발하기도 한다.
생물학적 준비성은 인간이 외부의 위험 대상이나 상황(특정공포증에서 언급한 것처 럼)에 대해서만 공포로 반웅하도록 준비된 것이 아닌 것 같다. 즉, 인간 상호관계에 서 일어나는, 잠재적으로 위험할 수 있는 사회적 자극에 대해서도 생물학적으로 두 려워하도록 준비된 것으로 보인다. 말하자면 우리는 화나거나, 비판적이거나, 거 부적인 사람을 두려워하도록 준비되어 있는 것이다. 오맨 등(Ohman et al., 1978, 1983)의 실험에서 나타난 결과에 따르면, 피험자들은 다른 얼굴 표정보다 화난 얼굴 표정에 대해서 더 빨리 공포를 학습하고, 이 공포감은 다른 종류의 학습보다 훨씬 느 리게 소거된다. 이렇게 화난 얼굴을 두려워하는 경향성 역시 우리 조상의 생존에 도 움이 되었기 때문에 후손들이 물려받게 된 것으로 보인다. 즉, 화나고 적대적인 사 람들이 그렇지 않은 사람보다 상대방을 공격할 가능성이 높다는 것을 경협에 의해서 알게 되었기 때문에 이들에 대해 두려움을 가지도록 준비된 것으로 볼 수 있다.
한편 케이건(Kagan, 1988, 1991)은 유아가 아주 어릴 때부터 기질적인 차이를 뚜 것이 나타내는 것을 알아냈다. 어떤 아이의 경우 생후 4개월 정도부터 기질적으로 위축된 특성을 분명히 나타내는데, 이들은 그렇지 않은 아이들보다 환경의 낯선 자 극에 대해 쉽게 각성(홍분)되는 경향이 있다. 이 위축된 아이들이 보이는 생리적 차 이는 뇌기능에서의 차이를 반영하는 것으로 보인다. 사회불안장애는 이러한 기질적 특성에 어느 정도 근거를 두고 있을 가능성이 있다
사회불안장애 발생을 앞에서 언급된 바로우가 제시한 모델로 보면 다음과 같다.
첫째, 어떤 사람의 경우 쉽게 불안헤지는 생물학적 취약성이나 사회적으로 매우 위축되는 기질, 흑은 이 둘 모두를 가지고 있다. 그런데 사회적 요구와 그에 따른 스 트레스가 가장 심해지는 사춘기 때 생불학적으로 취약한 아동들에게 사회적 상황에 초점이 맞춰진 불안이 야기될 수 있다.
두 번째로는 스트레스를 겪고 있는 사람이 어떤 사회적 상황에서 예기치 않은 공 황발작을 경험하고, 그와 비숫한 사회적 상황에서 다시 공황발작을 일으킬지 모른 다는 불안을 발전시키는 것이다.
세 번째는 실제 사회적 외상을 경험한 후 이 때문에 참경계반웅을 일으키는 것이 다. 회사에서 심하게 비판을 당하고 치욕스러운 수모를 당한 일이나 아동기 때 친구 들에게 심한 놀림과 배척을 당한 일은 불안과 공황 반응을 일으키고, 이 불안반응이 나중에 사회적 상황에서도 계속 지속될 수 있다.
그 밖에도 부모의 사회적 불안이 아이에게 전이되어서 사회적 평가와 관련된 사 건에 불안의 초점이 맞춰지도록 미리 준비되었다는 증거가 있다. 브루흐(Bruch 1989)의 연구에 의하면, 사회불안장애 환자의 부모는 공황장애 환자의 부모보다 사회적인 두려움이 더 높고, 다른 사람의 평가에 더 신경을 많이 쓰는 것으로 나타 났다.
인지적 관접에서는 사회불안장애를 지닌 사람들이 공통적으로 나타내는 인지적 특성을 제시하고 있다(Beck & Emery, 1985; Clark & Arkowitz, 1975). 이들은 자신 이 다른 사람에게 호감을 주지 못할 것이라는 뿌리 깊은 믿음을 가지고 있다. 즉, 사 회적 자기(self)에 대한 부정적인 개념을 가지고 있다. 또한 이들은 다른 사람에게 자신에 대해서 좋은 인상을 심어 주어야 한다는 강한 동기를 가지고 있다. 이들은 다른 사람의 평가를 중시하며, 타인의 호감과 인정을 받기 위해서는 완벽한 모습을 보여 주어야 한다고 믿는다. 동시에 이들은 타인에게서 부정적 평가를 받는 것은 재 난적인 것으로 받아들이는 경향이 있다. 다음으로, 이들은 다른 사람들이 비판적이 어서 자신이 사소한 실수라도 하면 자신은 싫어하고 멀리할 것이라는 믿음을 가지 고 있다. 또한 자신이 사회적으로 한 수행에 대해서 타인이 평가해 주는 만큼 긍정 적으로 받아들이지 못하고 스스로 부정적으로 평가하는 경향이 있다. 이런 특징들 은 사회적 상황에서 불안과 좌절을 경험하게 하고, 스스로에 대해서 부정적으로 만 들면서 결국 사회적 상황을 회피함으로씨 이런 심리적 고통을 회피하고자 하는 방 식으로 나타나게 된다는 것이다.
정신분석이론에서는 사회불안장애에 대해서 유전 ㆍ기질적 요인과 환경 스트러 스 요인 간의 상호작용을 강조한다. 케이건(1988)의 연구에서 나타난 것처럼, 어떤 아이들은 낯선 자극에 대해 행동적으로 위축되는 경향을 기질적으로 갖고 태어나는 것이다. 그러나 케이건은 실제로 수줍음과 소심한 행동으로 표현되려면 어떤 형태 의 만성적인 환경적 스트레스가 원래의 기질적 경향에 작용해야 한다고 주장한다. 그는 부모의 사망이나 부모와의 이별, 손위의 형제들에게서 받는 놀림과 비판, 가정 내 폭력, 부모의 다툼 같은 사건들을 스트레스로 가정하였다.
위의 가정과 맥락을 같이하여, 정신분석가들은 사회불안장애를 가진 사람들이 어 떤 특징적인 내적 대상관계를 가지고 있음을 발견했다. 즉, 이들은 부모나 다른 돌 보는 사람 혹은 형제에 대해 특징적인 내적 표상을 가지는데, 이는 모욕감을 주고 비판적이며, 조롱하고 창퍼스럽게 하며, 거부적이고 당황스럽게 만드는 성질을 가 진다. 이 내사체들은 인생 초기에 이미 확고히 수립되어서 환경 속의 사람들에게 계 속 투사되고, 결국 타인은 ‘회피해야 하는’ 대상이 된다는 것이다. 아마도 이들의 경 우 원래부터 다른 사람을 두려워하는 어떤 유전적 프로그램을 가지고 있을 것이다. 그런데 돌보는 이가 이 프로그램에 상응하게 행동하여 이들의 부정적인 내사체는 강화되었고, 이들은 더욱 심하게 사람들을 두려워하게 되어 결국 사회불안장애를 발전시키게 되었을 것이라고 추정된다. 반대로 만약 돌보는 이가 아이의 두려움에 민감하게 반영하여 원래의 경향을 상쇄하는 방식으로 행동한다면, 내사체는 좀더 긍정적이고 덜 위협적으로 형성되어 사회불안장애가 발전할 가능성을 감소시킬 것 이다.
언급된 바와 같이, 사희불안잡애률 가진 사람들은 긴장을 유발하는 스트레스 상 항에서 이에 대처하기 위한 심리적인 자원이 부족하기 때문에 대처방법으로 회피를 택한다. 그러나 이런 대처방식은 문제를 극복하는 데 결코 도움이 되지 않는다. 다른 사람들과 마찬가지로 이들이 가지고 있는, 사람들과 잘 대면하고 당당하게 자신 이 원하는 행동을 하고 싶은 기본적인 욕구는 여전히 해결되지 않은 채 남아 있기 때문이다. 사회불안장애의 치료로는 인지행동적 기법(특히 집단치료로 행해진 때)이 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 여기에서 사용되는 방법을 살펴보기로 하자.
첫 번째로는 역설적인 방법이 있다. 이는 긴장을 피해 달아나고 싶고, 남에게 노 출시키지 않으려고 안간힘을 쓰는 대신 숨겨 왔던 자신의 증상을 자신이 지각하는 것 이상으로 남에게 내보이는 방법이다. 예를 들어 “덩치에 어울리지 않는다고 보시 겠지만, 저는 남 앞에서는 수줍음이 많아 얼굴이 쉽게 붉어집니다.” “제가 지금 굉 장히 긴장하고 있거든요. 이러다가 준비해 온 것을 끝까지 발표나 할 수 있을지 모 르겠어요. 걱정되네요.”라고 말해 보는 식이다. 또 남 앞에서 손이 떨려 음식을 홀리 지나 않을까 하는 걱정으로 다른 사람과의 식사를 피하는 사람의 경우 아예 “음식을 많이 흘려 남에게 창피할 정도로 떨려 보자.”라는 혼잣말을 계속해 볼 수 있다. 이러 한 혼잣말은 오히려 웃음을 자아내고, 긴장을 증가시키기보디는 긴장을 줄이는 효과를 가져온다
두 번째 방법으로는 자신이 긴장을 심하게 느끼는 상황에 멈추어 서서 스스로에 게 어떤 말을 되풀이하고 있는지를 찾아내고, 이런 사고의 근거를 찾아봄으로써 스 스로의 인지적 오류와 역기능적 신념을 발견하는 것이다. 환자들은 혼히 자신의 수 행에 대한 부정적인 귀인, 파국적 예상, 공정하지 않은 평가 등을 발견하곤 한다
세 번째로는 역할연기와 시연(rehearsal)으로, 예상되는 상황을 미리 경험해 보고 이에 대비하여 연습해 보는 방법이다. 발표불안이 심한 경우에는 발표내용을 미리 작성하여 소리 내어 여러 번 반복해 본다. 면접에 대한 긴장이 있을 경우에는 면접 상황을 연출하여 예상되는 질문, 긴장을 유발하는 질문에 미리 대비하는 연습을 충 분히 한다. 마찬가지로 이성을 대할 때 긴장을 느끼는 경우에도 역할연습을 통해 예 상되는 불안을 완화시킬 수 있다.
또 다른 방법은 자신의 행동이나 모습이 타인에게 어떻게 비치는지에 대해 과도하게 민감한 것에서 벗어나는 것이다. 자신의 행동을 과도하게 의식하면 오히려 더 부자연스러워진다는 점을 인식하고, ‘어떻게’ 말하고 행동할 것인가에 주의를 기울이기보다는 ‘무엇을’ 말할 것인지에 집중하도록 노력한다. 지나친 자기관찰과 자기초점적 주의(self-focused attention)로 생긴 긴장에서 자유로워지기 위해서 행동보다는 전하고자 하는 의미나 방향에 초점을 맞추는 것이다. 이는 우리가 살아 나가는이유가 자신의 모습을 관찰하는 것이 아니라 삶의 목적, 즉 의미나 가치를 추구하는데 있다는 것에 역점을 두는 것이다
심한 사회불안장애의 치료에는 약물치료가 적용되기도 하는데, 삼환계 항우울제와 모노아민 산화억제제(monoamine oxidase inhibitor)가 위약(placebo)보다더 효과적이라고 알려져 있다(Liebowitz et al., 1992). 약물치료와 인지행동치료의 효과를 비교한 연구에 따르면, 두 치료방법 모두 유사한 치료효과를 나타냈으나 약물치료의 경우에는 약물을 중단하면 증상이 재발되는 경향이 있었다
집단 인지행동치료의 경우에는 치료효과가 5년 후에도 지속되었다는 보고가 있다.
[출처: 이상심리학/최정윤.박경.서혜희 공저/학지사]
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